每經(jīng)記者｜林姿辰    每經(jīng)編輯｜張益銘    

2026年4月17日是“世界血友病日”，也是左鈺潔確診血友病的第三年。作為國內(nèi)首個女性血友病患者團隊——“血友姐妹會”的發(fā)起人，她至今記得得知自己凝血因子Ⅷ活性僅為正常人10%時的震驚：我也是血友病嗎？女孩也會得血友病嗎？

作為X染色體連鎖隱性遺傳病，血友病的核心病因是患者體內(nèi)缺少凝血因子Ⅷ（A型）或Ⅸ（B型），進而導致凝血功能障礙。過去，女性在血友病群體的角色是患者的母親、女兒、姐妹等親屬，直到2025版《血友病治療中國指南》（以下簡稱《指南》）將女性血友病患者以及攜帶者（有出血表型和無出血表型）納入診療對象，女性血友病患者得到公開承認。

“女性血友病患者不容忽視。”4月17日，《指南》指導者、中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院（中國醫(yī)學科學院血液學研究所）臨床首席專家楊仁池告訴《每日經(jīng)濟新聞》記者，本次修訂前，臨床上已經(jīng)有確診的女性血友病患者，但由于缺乏相關文件，她們的診療之路較男性更加坎坷。

另外，《指南》的起草小組成員、山西醫(yī)科大學血液病學研究中心主任楊林花表示，《指南》落地基層還需要時間，應該盡快把基層醫(yī)生的認知扭轉(zhuǎn)過來，加強對女性血友病攜帶者的篩查工作。

她們不是“無癥狀攜帶者”，而是血友病患者

作為一位確診3年的女性血友病患者，左鈺潔在18歲以前，都堅信“血友病傳男不傳女”。小時候，她經(jīng)常跟著患有血友病的父親參加南昌市血之友公益協(xié)會的公益活動，看到坐在輪椅上的血友病患者時，還會慶幸自己是女孩——許多科普資料顯示，女性血友病攜帶者不會發(fā)病。

直到18歲那年，左鈺潔要做闌尾炎手術，術前出凝血功能檢查報告顯示她的凝血因子Ⅷ活性只有正常人的10%左右，手術出血風險很高。

“如果沒有這項檢查，我是不是就走不出手術室了？”術中大出血的假想畫面讓左鈺潔感到后怕，隨后，她聯(lián)想到自己童年的出血癥狀：全身莫名其妙地出現(xiàn)淤青，經(jīng)常流鼻血、牙齦出血，初潮后月經(jīng)量極大，還伴有排卵期出血??

過去，左鈺潔和家人都以為這只是“體質(zhì)問題”，但這份術前報告單卻指向了一種從未想過的答案：自己很可能不是血友病“無癥狀攜帶者”，就是血友病患者。

實際上，早在2022年的全國血友病登記系統(tǒng)里，就存在61例女性血友病患者，包括A型血友病51例，B型血友病10例。在全國登記的約4萬例血友病患者中，這些女性患者占比不足0.2%，但按照遺傳學比例推算，中國女性血友病攜帶者數(shù)以萬計。

過去，她們隱匿在人群中，出血癥狀很可能被當作“月經(jīng)不調(diào)”“體質(zhì)虛弱”“貧血”，在誤診中反復出血，甚至付出生命代價。但2025年8月，《指南》首次明確將女性血友病患者以及攜帶者（有出血表型和無出血表型）都納入診療對象?！吨改稀分赋?，女性血友病患者處理原則與男性患者相同。凝血因子活性高于40%的女性攜帶者發(fā)生異常出血時，應接受血友病中心的專業(yè)醫(yī)療指導。

“這次修訂是對國際血栓與止血學會（ISTH）科學與標準化委員會（SSC）聯(lián)合世界血友病聯(lián)盟（WFH）在2021年發(fā)布的女性血友病患者新定義的跟進落實?！睏钊食乇硎?。

楊仁池告訴《每日經(jīng)濟新聞》記者，臨床上確診女性血友病患者數(shù)量不多，但的確存在出血癥狀很重的患者，如果不獲得臨床診斷，她們無法享受到與男性患者同樣的醫(yī)保報銷制度。因此，新版《指南》的修訂是基于學術依據(jù)和現(xiàn)實考慮共同做出的。

楊林花則提醒，與男性以關節(jié)、肌肉出血為主不同，女性患者的出血具有性別特異性，更隱蔽、更容易被忽視。例如，青春期時，女性血友病患者可能面臨月經(jīng)大量出血等風險；育齡期需要關注患者妊娠過程及分娩前后出血情況，甚至還應關注部分胎兒的出血情況；到圍絕經(jīng)期時，由于激素水平變化對子宮內(nèi)膜的影響，女性血友病患者出血風險也可能增加。在以上過程中，臨床應根據(jù)實際情況給予患者適當?shù)闹寡委煛?/p>

醫(yī)生不敢開“先例”，仍存在“只認純合”誤區(qū)

左鈺潔第一次以血友病患者身份做宣講，說出“女性血友病攜帶者也可能是血友病患者”后，現(xiàn)場出現(xiàn)了片刻沉默。但宣講一結(jié)束，就有十幾位女性聽眾圍到臺前，急切地分享著自己的出血癥狀，她們大多是血友病患者的母親、姐妹或女兒，有人拔牙后血流了兩天止不住，有人每次跳舞后都肌肉關節(jié)疼痛，有人產(chǎn)后大出血、搶救才撿回一條命，還有人扁桃體手術后喉嚨出血不止。

左鈺潔告訴記者，自從2024年成立以來，“血友姐妹會”團隊已經(jīng)幫助220位血友病家庭女性完成凝血因子VIII（FVIII）/凝血因子IX（FIX）活性水平檢測，其中低于0.40IU/mL的超過50例，且她們此前均未在全國血友病登記系統(tǒng)里登記。

對于完成“血友病傳男也傳女”觀念重塑的女性血友病攜帶者，臨床診斷像一道難以邁過的坎。左鈺潔就遇到過不敢給自己開疾病診斷證明書的醫(yī)生，“醫(yī)生認為按照傳統(tǒng)的說法，要證明你是純合突變（指女性兩條X染色體均攜帶致病基因）才能夠定診斷，否則不敢開‘先例’。因為一旦確診，醫(yī)生需對患者后續(xù)醫(yī)保用藥等全面負責，因為許多血友病藥品都是醫(yī)保藥物”。

楊仁池告訴《每日經(jīng)濟新聞》記者，診斷女性血友病患者只認“純合”是不全面的。根據(jù)ISTH的最新命名法，基于凝血因子VIII（FVIII）/凝血因子IX（FIX）活性水平，女性血友病分為患者和攜帶者，如果FVIII/FIX活性水平小于0.40IU/mL，稱為女性血友病患者，分型與男性患者一致，也分為輕型、中間型和重型；若FVIII/FIX活性水平大于0.40IU/mL，為女性血友病攜帶者，有出血表現(xiàn)的攜帶者稱為有癥狀的女性血友病攜帶者；若無出血癥狀，則為無癥狀的女性血友病攜帶者。

楊仁池進一步解釋稱，女性血友病患者并非一定需要兩條X染色體都攜帶致病基因，有的女性血友病攜帶者的正常基因的X染色體失活了，無法產(chǎn)生足夠的凝血因子VIII或IX，其實也是血友病患者。

不過，除了血友病，女性的其他出血性疾病更多見，在臨床診斷時需要謹慎排查。楊林花表示，對于女性血友病A患者，臨床需要特別關注的是排除血管性血友病的可能，血管性血友病因子（vWF）抗原檢測已成為常規(guī)檢測的必檢項目，若vWF抗原水平降低，需考慮患者是否為血管性血友病。

另外，臨床上還存在一類特殊情況：部分女性患者并無明確血友病家族史，但凝血因子水平顯著降低，最終確診為血友病，這類患者的鑒別診斷成本較高。目前，楊林花所在的山西醫(yī)科大學血液病學研究中心是國內(nèi)為數(shù)不多從事女性血友病基礎研究的單位，經(jīng)其團隊確診的女性血友病患者均通過基因檢測和X染色體失活等檢測發(fā)現(xiàn)了明確的基因缺陷。

基層觀念普及仍需時間，期待搭建攜帶者篩查網(wǎng)

據(jù)記者了解，國內(nèi)還沒有權(quán)威的女性血友病流行病學數(shù)據(jù)，山西醫(yī)科大學血液病學研究中心在全國多中心做的基因檢測和相關研究目前僅完成20例，標本收集非常困難。

女性血友病診斷困難，并非中國獨有的挑戰(zhàn)。根據(jù)世界血友病聯(lián)盟（WFH）的數(shù)據(jù)，2023年全球約39萬確診血友病患者中，女性僅占2.41%。然而，按照ISTH的新命名標準，預計約有28%的女性凝血因子水平低于40IU/dL，應被診斷為血友病。這意味著全球有大量女性血友病患者未被識別。

盡管《指南》已經(jīng)發(fā)布近一年，但其在基層普及仍需要時間。楊林花表示，過去的臨床培訓中一直強調(diào)“女性血友病極罕見、女性幾乎不發(fā)病”，導致這個觀念根深蒂固?，F(xiàn)在指南表述已經(jīng)更新，但需要在基層推廣，且仍面臨挑戰(zhàn)。

一方面，血友病本身就是罕見病，基層很少有專門研究人員，相關內(nèi)容也不在常規(guī)講課范圍里；另一方面，基層醫(yī)院檢驗設施有限，對于血友病可疑患者，一般由縣醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)抽取血液樣本后送血友病定點醫(yī)療機構(gòu)確診，必要時還需要將患者轉(zhuǎn)診至血友病定點醫(yī)療機構(gòu)確診。

楊林花建議，對于有血友病家族史的女性，特別是伴有明顯出血癥狀者，建議常規(guī)進行凝血功能篩查和凝血因子測定。這項檢查可以作為初步篩查手段開展，如果發(fā)現(xiàn)八因子或九因子水平偏低，就需要進一步深入檢查，以便這些患者能夠盡早獲得診斷，防止漏診或誤診。

針對血友病患者診療的基層落地難題，楊仁池呼吁，當前最核心的工作是把血友病分級診療體系真正落到實處，以此提升基層醫(yī)生認知、實現(xiàn)患者就近規(guī)范診療，從根源上破解漏診、誤診與保障不暢問題。

楊仁池表示，盡管血友病是罕見病保障“模范生”，但也面臨現(xiàn)實壓力，比如頭部定點醫(yī)院承擔大量基層建設與患者救治工作，但可能面臨經(jīng)費缺口。他建議，國家層面應加快建立罕見病醫(yī)療保障專項基金，推動醫(yī)保支付政策與診療規(guī)范、分級診療體系同步銜接，從而避免醫(yī)療機構(gòu)與患者承擔不合理壓力，保障血友病等罕見病診療可持續(xù)發(fā)展。

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