每經(jīng)記者｜涂穎浩    每經(jīng)編輯｜廖丹    

2021年6月，國(guó)內(nèi)首款CAR-T（嵌合抗原受體 T 細(xì)胞）細(xì)胞治療產(chǎn)品奕凱達(dá)獲批上市，開啟了中國(guó)CAR-T商業(yè)化元年。五年后的今天，這款價(jià)格在百萬元級(jí)別的抗癌藥交出了一份特殊的“成績(jī)單”。

近日發(fā)布的《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2026）》（以下簡(jiǎn)稱白皮書）顯示，截至2025年第三季度，奕凱達(dá)累計(jì)惠及患者已突破1000位，其中通過保險(xiǎn)賠付覆蓋的比例超過50%。這標(biāo)志著商業(yè)健康險(xiǎn)已從輔助角色，成長(zhǎng)為支撐高值創(chuàng)新藥可及性的核心支付力量。

白皮書披露，2025年中國(guó)創(chuàng)新藥市場(chǎng)銷售規(guī)模預(yù)計(jì)達(dá)1950億元。其中，基本醫(yī)保作為“壓艙石”，支出金額約905億元；商業(yè)健康險(xiǎn)則展現(xiàn)出強(qiáng)勁的增長(zhǎng)動(dòng)能，全年對(duì)創(chuàng)新藥械的支付規(guī)模攀升至152億元，同比增長(zhǎng)23%。

百億元商保支付能力成型

隨著中國(guó)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)完成從“跟跑”到“并跑”的跨越，如何讓“天價(jià)藥”變得“用得起”，成為行業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵。白皮書數(shù)據(jù)顯示，2018至2025年，中國(guó)新增進(jìn)入臨床階段的創(chuàng)新藥數(shù)量占全球近40%，2025年這一比例進(jìn)一步攀升至47.4%。

在此背景下，構(gòu)建多元支付體系已成行業(yè)共識(shí)。上海市醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)鄔驚雷表示，當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用個(gè)人支付比例約28%，亟需推動(dòng)國(guó)民共享創(chuàng)新藥械發(fā)展紅利。鄔驚雷從臨床視角強(qiáng)調(diào)，創(chuàng)新藥械的核心價(jià)值體現(xiàn)在三方面：延長(zhǎng)生命周期、提升生命品質(zhì)、降低社會(huì)和家庭長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在其看來，創(chuàng)新藥械支付需構(gòu)建多元體系——醫(yī)保托底、社會(huì)適度參與、商業(yè)保險(xiǎn)的介入。

國(guó)家金融監(jiān)督管理總局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2025年我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模達(dá)9973億元，近十年復(fù)合增長(zhǎng)率15.3%，成為僅次于基本醫(yī)保的重要醫(yī)療支付方。

面對(duì)創(chuàng)新藥械日益迫切的支付需求，商業(yè)健康險(xiǎn)已用真金白銀證明了其在多元支付體系中的核心價(jià)值。白皮書披露，2025年我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的支付規(guī)模達(dá)到152億元，同比增長(zhǎng)23%。從支付結(jié)構(gòu)來看，醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)模達(dá)82億元，占比53.9%；重疾險(xiǎn)支付70億元，占比46.1%。

以惠民保為代表的醫(yī)療保險(xiǎn)，一直是創(chuàng)新藥械支付的重要力量。不過，從最新報(bào)告數(shù)據(jù)來看，百萬醫(yī)療險(xiǎn)等個(gè)人醫(yī)療險(xiǎn)成為拉動(dòng)增長(zhǎng)的核心引擎，2025年支付規(guī)模達(dá)53億元，同比增長(zhǎng)約40%。

白皮書認(rèn)為，支付增長(zhǎng)的動(dòng)力來源于商業(yè)健康險(xiǎn)被保險(xiǎn)人群中帶病體比重逐年提升，健康的投保客群隨年齡增長(zhǎng)與疾病進(jìn)展，正逐步轉(zhuǎn)化為創(chuàng)新藥械使用者。

藥險(xiǎn)融合仍有多重堵點(diǎn)

盡管商業(yè)健康險(xiǎn)已形成百億元級(jí)創(chuàng)新藥支付規(guī)模，但行業(yè)精細(xì)化運(yùn)營(yíng)短板凸顯。白皮書提到，當(dāng)前商保在目錄管理、精算定價(jià)、處方流轉(zhuǎn)及數(shù)據(jù)互通等關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍存明顯短板，粗放式發(fā)展制約產(chǎn)業(yè)協(xié)同效能。

產(chǎn)品端，部分商保創(chuàng)新藥產(chǎn)品陷入“上市即?！钡恼`區(qū)，缺乏基于臨床價(jià)值的科學(xué)準(zhǔn)入評(píng)估，定價(jià)與保障設(shè)計(jì)脫離真實(shí)用藥場(chǎng)景。供給端，創(chuàng)新藥進(jìn)院壁壘、處方外流不暢等現(xiàn)實(shí)難題，進(jìn)一步抬高患者用藥獲取門檻，削弱保障落地實(shí)效。

險(xiǎn)企一線理賠人士直言，行業(yè)核心痛點(diǎn)集中于處方流轉(zhuǎn)梗阻與服務(wù)鏈條斷裂。由于真實(shí)世界數(shù)據(jù)支撐不足，精算定價(jià)缺乏科學(xué)依據(jù)；疊加患者端拿藥受阻，不少創(chuàng)新藥保險(xiǎn)產(chǎn)品陷入“空轉(zhuǎn)”困境，保障價(jià)值難以兌現(xiàn)。

目前，業(yè)內(nèi)已形成共識(shí)——?jiǎng)?chuàng)新藥多元支付體系已跨越“要不要?！钡囊庠鸽A段，當(dāng)前核心矛盾轉(zhuǎn)向“如何保得好、可持續(xù)”的能力建設(shè)。

“為實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的深度協(xié)同目標(biāo)，市場(chǎng)主體亟需搭建中立、可監(jiān)管的商保創(chuàng)新藥信息及運(yùn)營(yíng)平臺(tái)。”白皮書建議，該平臺(tái)采用數(shù)據(jù)層、功能層、業(yè)務(wù)層三層架構(gòu)，將承擔(dān)四大核心功能：一是信息共享，實(shí)現(xiàn)藥品臨床數(shù)據(jù)、市場(chǎng)使用數(shù)據(jù)與保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)的互通；二是風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算與定價(jià)輔助，為新興藥械提供精算定價(jià)參考；三是統(tǒng)一費(fèi)用結(jié)算，解決藥企與多家保司對(duì)賬分散、結(jié)算繁瑣的痛點(diǎn)；四是全流程風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)不合理用藥、欺詐賠付等行為進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

值得一提的是，AI技術(shù)正成為激活藥險(xiǎn)融合的核心動(dòng)能。白皮書指出，通過隱私計(jì)算、聯(lián)邦學(xué)習(xí)破解數(shù)據(jù)互信與合規(guī)壁壘，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)可用不可見”；利用多模態(tài)解析與知識(shí)圖譜，可優(yōu)化理賠審核效率；通過AI輔助被保險(xiǎn)人用藥個(gè)案管理，可破解TPA服務(wù)產(chǎn)能瓶頸；基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)挖掘，還能反哺藥企研發(fā)與市場(chǎng)策略優(yōu)化。

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